| Name:* |
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| Vorname:* |
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| Eintritt ab (Monat):* |
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| Nick/Radioforum (falls registriert): |
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Förderbeitrag (frei
wählbar, nach eigenem Ermessen):* |
| 1,- Euro
monatlich |
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2,- Euro monatlich |
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Euro monatlich
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Ermächtigung zum Einzug des Beitrages mittels Lastschrift
Hiermit ermächtige(n) ich/wir den Verein Radio Positive Energie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Beitragszahlungen jährlich im Voraus zu Lasten meines/unseres Girokontos mittels Lastschrift einzuziehen.
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| Kontoinhaber:* |
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| Kto-Nr.:* |
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| Bank:* |
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| BIC**: |
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*Pflichtfelder **wird nur für Überweisungen aus dem Ausland benötigt
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Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.
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| Ich habe die AGB gelesen und stimme allen Punkten zu.
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